FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE OFERTA PÚBLICA EXTRABURSÁTIL EN EL REGISTRO DEL MERCADO DE VALORES Y MERCANCIAS

(Base Legal: art. 30 de la Ley del Mercado de Valores y Mercancías, art. 11 y 19 del Reglamento del Registro del Mercado de Valores y Mercancías)

Generales del Representante Legal de la entidad emisora

Nombres y apellidos completos: Texto.

Edad (en años): Número.	Profesión u oficio: Texto.	Estado civil: Texto.	Nacionalidad: Texto.

Domicilio: Texto.	Teléfono móvil: Número.

Tipo de documento personal de identificación:	Texto.

Número de documento personal de identificación: Número.

Entidad que emitió el documento personal de identificación: Texto.

Justificación de personería

Calidad con que actúo: Texto. de la entidad emisora.

Acredito tal calidad con Texto.

Datos de la entidad emisora

Denominación social de la entidad emisora/ nombre del emisor: Texto.

Dirección: Texto.

Teléfono(s) fijo(s): Número.

Correo electrónico: Texto.

Número de Identificación Tributaria del emisor (o el equivalente al país de origen: Número

Nombres y apellidos completos de los personeros de la entidad emisora (administradores, gerentes o representantes legales): Texto.

Nombre completo de la persona de contacto (enlace): Texto.

Correo electrónico de la persona de contacto (enlace): Texto.

Página web: Texto.

Condiciones generales de la emisión

Denominación de la emisión: Texto.

Tipo de valor emitido: Texto.

Monto de la emisión (en unidades): Número

Tipo de emisión: Elija un elemento.

Mercado en que se realizará la oferta pública del valor: Elija un elemento.

Moneda en que el valor fue emitido: Elija un elemento.

Plazo de la emisión (en meses): Número

Valores de Deuda

Periodicidad en pago de interés: Texto.

Garantía de los Valores: Texto.

Acciones

Pago de dividendos: Texto. Porcentaje de dividendos: Texto.

Participaciones Distribución de beneficios: Texto.

Fecha de autorización por parte del órgano competente de la entidad emisora: Fecha.

Código y denominación social del Agente Colocador: Código. Denominación.

Calificación de riesgo obtenida para el emisor o la emisión: Texto.

Entidad calificadora de riesgo que otorga la calificación de riesgo: Texto.

DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD SON VERDADEROS Y QUE ESTOY SABIDO DEL DELITO DE PERJURIO, DE CONFORMIDAD CON LO ESTIPULADO EN EL ARTÍCULO 459., DEL DECRETO NO. 17-73, CÓDIGO PENAL, DEL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE GUATEMALA.

Lugar y fecha: Texto

Firme electrónica en este espacio.

Firma del Representante Legal

*La información consignada en la presente solicitud se ingresa al Sistema de Automatización Registral.

** La firma electrónica debe corresponder a alguna empresa certificadora registrada en el Registro de Prestadores de Servicios de Certificación del Ministerio de Economía.